Nå har jeg møtt flere hundre barn, ungdom og deres familier, fordelt på nesten hele tiltakskjeden. Jeg har jobba lavterskel på helsestasjonen, i PPT, med helsetjenesteutvikling og som rådgiver i barneverntjenesten, og det siste halvåret i spesialisthelsetjenesten. 50 prosent av stillingen min er på generalistteam på BUP, og 50 prosent i det ambulante teamet.

Det er fordeler og ulemper ved alle systemer. I et kommunalt lavterskeltilbud har man ofte stor grad av fleksibilitet og svake rammer, som gir rom for kreativitet. Slagsiden kan være at mangel på struktur gjør at man opplever å bli dratt i begge ender. Det er vanskelig å prioritere mellom enormt mange potensielle arbeidsoppgaver. I BUP er det klare rammer og forventninger, og oppgavene man utfører telles. Fordelen er at man vet hva arbeidsoppgavene er. Det er også mange kompetente fagpersoner å diskutere med. Slagsiden kan være at mange opplever at de har lite spillerom i hverdagen, fordi alt man gjør skal dokumenteres, uten at man føler at man måles på kvalitet.

Produksjonsterminologi

Det er mange påstander om spesialisthelsetjenesten det er vanskelig å være uenig i. Symptomer blir i for stor grad forstått som sykdom som skal behandles bort. Diagnosesystemet kan misbrukes. Refusjonsordningen er ikke er den beste måten å måle kvalitet på. Vi får ikke jobbet nok i systemene rundt barna, og det er for dårlig brukermedvirkning. Men gjennom en bijobb med lederutvikling de siste 10 årene, har jeg lært mye om ledelse. Alle ledere ønsker å vite hvordan de ansatte bruker tiden. Det er forståelig og bra. At myndighetene adopterte produksjonsterminologien i NPM over til helsevesenet er ikke heldig; språket er kaldt og fremmedgjørende. Men intensjonen var antakelig god. Ledelsen ønsket at det ikke skal være helt tilfeldig hva slags hjelp de som strever skal få. Det var for lite kontroll av hva behandlerne holdt på med inne på kontorene sine. Lederne ønsket å vite om pengene ble brukt fornuftig.

Selv om noen ledere snakker om tiltak og produksjon, kan vi som jobber med familiene snakke om hva vi gjør og hvordan vi kan hjelpe. Hvis vi synes skjemaene er upersonlige, kan vi forklare med ord som er lettere å forstå. Mens vi venter på at myndighetene skal utvikle mer verdibasert ledelse og gode mål på kvalitet, må vi drive god behandling. Og vi må vise lederne våre hva vi gjør, så vi kan bidra til å finne løsninger.

R-diagnose

Jeg prøver å hjelpe folk i BUP på samme måte som i kommunen. Det funker ganske bra. Jeg snakker med barna og foreldrene om hva de ønsker hjelp til. Ofte blir vi enige om at det egentlig ikke er barnet som er problemet, men at foreldrene strever. Hvis belastningene rundt barnet reduseres avtar ofte symptomene raskt. Jeg må ikke alltid sette en diagnose på psykisk lidelse, men heller «R-diagnose», som er en beskrivelse av barnets tilstand, for eksempel «ulykkelig» eller «nervøs». Så jobber jeg med foreldrenes måte å håndtere hverandre og barnet på, og hjelper dem med å forstå at de fleste av barnets symptomer er normale, det er belastningen som er for stor. Før utskriving ringer jeg læreren eller og andre som kjenner situasjonen, og sjekker ut hvilke kommunale aktører som kan bistå.

Kraftigere lut

De fleste sakene mine er av mye mer alvorlig karakter. Da må det kraftigere lut til, og å gjøre fortløpende vurderinger på effekt og bredden på tiltakene blir viktigere. Ofte er omsorgssvikt, selvskading og alvorlige traumesymptomer er en del av pakka. I det ambulante teamet jobber vi intensivt og arenafleksibelt, men jeg prøver å gjøre noe av det samme på generalistteamet.

Jeg drar noen ganger hjem til folk, i butikken for å trene på å møte andre mennesker, snakker med barneverntjenesten og NAV, hjelper foreldrene med å få kontakt med egen behandler, bruker tid med barnet på You Tube og ser på Dag Nordager forklare hva som skjer med en hjerne i alarmberedskap. De ulike hjelpetiltakene kodes, takstsystemet kan diskuteres og problematiseres, men registreringen skjer jo samtidig med journalføringen, så det tar ikke mer tid enn det gjør å føre journal i kommunen. At vi må sende ut epikrise raskt etter utskriving er greit, sånn at de som skal følge opp vet hva vi har jobbet med. Lengden på konsultasjonen, hvor ofte vi skal møtes, hvem som skal være med, og hvor den skal foregå, kan jeg avtale med familiene.

Må forebygge mer

«Det er lov å tenke sjæl», sier lederen min. Så lenge det vi gjør er fagetisk forsvarlig, er det ingen som legger seg opp i selve utførelsen av oppgavene. Retningslinjer og prosedyrer og måltall er irriterende i sitt vesen, men mest fordi de er for lange og inneholder kronglete språk, ikke alltid fordi innholdet er så gæærnt. Min oppgave er å gi god hjelp som virker, der kan retningslinjene være til hjelp, men de som strever skal involveres i hva de tror kan hjelpe. Sammen lager vi en plan for hjelpen. Selv om vi ikke måles på dette, kan jeg selv intervjue familiene underveis og i siste time om hvordan de har opplevd hjelpeapparatet, og deretter foreslå at vi skal innføre noe lignende på klinikken.

Ja, det er mye å gjøre. Men jo bredere tiltakene vi setter inn er, jo raskere bedres situasjonen, og da kan vi hjelpe flere. Dokumenteringen gjør at jeg tenker litt ekstra over hva jeg egentlig bidrar med. Det var mye å gjøre i kommunen også. Der kunne en dag bestå av terapi med en ungdom, deretter holde foredrag for lærere om hvordan håndtere uro i klasserommet, så å bistå en rektor i hvordan håndtere en krisesituasjon, så dra på et hjemmebesøk til et barn som har barrikadert seg, og avslutte dagen med veiledning av 15 helsesøstre om hva som er lurt å gjøre når noen har spiseforstyrrelser. Det er mye å gjøre overalt, og det kommer ikke til å bli mindre. Derfor må vi forebygge mer. 

Vi må ikke bygge ned spesialisthelsetjenesten. Det er mange som er syke og som trenger spesialistkompetanse. Men vi er for lite opptatt av hverandres tjenester. Avisene flommer ikke over av innlegg fra BUP-ledere som skriver om hvor viktig det er å bygge opp førstelinjen, selv om det kunne lette betraktelig på trykket hos BUP. I de kommunene som ikke klarer å håndtere befolkningens strev selv, så blir ventelistene til BUP overfylt av familier som ikke burde stått på den listen.

Sosial utjevning

Samtidig er det ikke utbyggingen av helsetjenester som er hovedproblemet. Helsen utvikles jo ikke der, men ute i samfunnet; i familien, barnehager, skoler, på fritidsarenaer og på arbeidsplasser. Vi vet at mobbing, skolefravær og arbeidsledighet er blant de sterkeste prediktorene for dårlig helse. De kommunene som har systematisert tiltak som for eksempel å redusere mobbing, kan vise til gode resultater. Det burde være mulig å gjennomføre slike tiltak på befolkningsnivå. Folkehelseinstituttet og folkehelsedivisjonen i Helsedirektoratet har gode forslag på folkehelsetiltak som har effekt, blant annet med fokus på sosial støtte og sosial utjevning. Når jeg møter familier som er svært marginaliserte, så tenker jeg at hvis de hadde hatt et skikkelig sted å bo og at en av dem hadde hatt en jobb, så hadde ikke strevet til barnet vært like stort.

Som psykologer kan vi mye om hvilke faktorer som er med på å fremme og hemme god helse. Det er disse faktorene vi må jobbe for å påvirke. Hvis vi ikke jobber et sted hvor jobben er å utvikle systemene, kan vi allikevel bidra med en bred, systemisk tenkning i tiltakene der vi er. Vi kan ikke la systemene kverke oss, for de er ikke hugget i stein, og vi må fortsette å overbevise myndighetene om å endre dem til det bedre.