Spørsmål
På min arbeidsplass har vi hatt flere diskusjoner om hvordan vi kan føre og oppbevare arbeidsnotater. Vi er enige om at vi må kunne føre notater, og lurer på hvordan dette kan gjøres innenfor gjeldende lovgivning og fagetikk. Er det greit å føre notatene i et lukket word-dokument der en bruker pseudonym? Er det greit å benytte egen PC slik at det kun er psykologen som har skrevet notatet, som har tilgang? Håper på raskt svar.

Svar
Helsepersonelloven § 40 sier at pasientjournalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Utfyllende krav til journalen er regulert i pasientjournalforskriften. I forskriftens § 10 andre ledd fremkommer det at nedtegning i journalen skal skje uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegningen skal dateres og signeres av den som har gitt helsehjelpen. Dette innebærer at journalen skal føres fortløpende. "Fortløpende" må følgelig forstås som samme dag eller senest dagen etter. 

Tilsynsmyndighetene i Norge har vært veldig klare på at de ikke aksepterer ordninger med «dobbel» journalføring. Arbeidsnotater, testprotokoller og lignende skal ikke oppbevares separat, men skal innarbeides i journalen i den grad dette dreier seg om nødvendig og relevant informasjon, jf. helsepersonelloven 40.

Helsetilsynet sier videre at arbeidsnotater og lignende som ikke skal være en del av journalen, skal makuleres. Ifølge tilsynet er det altså ikke anledning til å lage et skyggearkiv selv om opplysningene er anonymiserte. Og arbeidsnotatene har vel heller ingen verdi dersom de ikke kan knyttes til den enkelte pasient? Vurderer man det slik at det er nødvendig å oppbevare informasjon, må den altså innarbeides i et journalnotat.