Legg merke til at det er en forskjell på plikten til å føre journal og det å være journalansvarlig. Psykologer som yter helsehjelp på selvstendig grunnlag skal føre journal 2). Hensikten med å ha en journalansvarlig er å sikre best mulig journalnotater for pasienten og behandlingen når det er flere som skal skrive i samme journal.

Kravet om utpeking av journalansvarlig gjelder kun helseinstitusjoner. Helseinstitusjoner omfatter institusjoner som hører under spesialisthelsetjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven 3). Typiske eksempler på dette er sykehus, sykehjem, opptreningsinstitusjoner og poliklinikker.

Virksomhetens ledelse står i utgangspunktet fritt til å peke ut hvem som skal være journalansvarlig. I praksis vil det være en begrenset krets som hensiktsmessig kan ivareta dette koordineringsansvaret. Ved valg av journalansvarlig skal følgende være en del av vurderingsgrunnlaget:

• diagnosekompetanse
• kompetanse til å koordinere kompliserte behandlinger
• organisering av institusjonens virksomhet og
• kontinuitet i forhold til pasienten.

Innen psykisk helsevern vil det være en fordel om pasientansvarlig psykolog også er journalansvarlig. Det samme gjelder innen rustjenesten i de tilfeller psykologen har hovedansvar for behandlingen.

Hvilke oppgaver har den journalansvarlige?

I helseinstitusjon er det den journalansvarlige som skal sørge for at journal blir opprettet 4). Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig. Ved overføring av journalansvar fra en person til en annen, for eksempel ved overflytting av pasienten, eller ved at den journalansvarlige slutter, må det fremgå av journalen hvilken dato journalansvaret ble overført.

Den journalansvarlige skal ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen5).

Dette innebærer at den journalansvarlige har beslutningsmyndighet om hva som skal stå i pasientjournalen med de unntak som følger av helsepersonelloven og journalforskriften. Dette ansvaret kan ikke overprøves av avdelingsleder.

Redigering av journalopplysninger

Når flere personer skal skrive i samme journal, vil det være behov for strukturering og samordning av journalopplysningene. Nødvendige opplysninger må gjøres lett tilgjengelig for dem som skal bruke opplysningene som grunnlag for beslutninger om undersøkelser, diagnose, behandling og annen oppfølging av pasienten. Journalen må ordnes slik at den fungerer som dokumentasjon for at det enkelte helsepersonell har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet og andre pliktbestemmelser.

Den journalansvarlige kan derfor redigere innholdet og bestemme at opplysninger skal tas ut på grunn av irrelevans eller dobbeltføring. Før opplysninger fjernes skal den journalansvarlige rådføre seg med den som har gjort nedtegnelsene, med mindre det er åpenbart unødvendig eller praktisk umulig 6).

Den journalansvarliges redigering bør skje innen rimelig tid etter at nedtegnelsene i journalen er gjort. Når den journalansvarlige har redigert journalnedtegnelser, skal den journalansvarlige datere og signere, slik at det fremgår at nedtegnelsen er endret. Senere endringer i journalen kan kun gjøres etter reglene om retting og sletting i helsepersonellovens §§ 42-44.

Den journalansvarlige bør ikke fjerne opplysninger som helsepersonell mener er av betydning for å dokumentere forsvarligheten av deres beslutninger og handlinger.

Er helsepersonell uenig om hvordan en pasient skal utredes/behandles, vil opplysninger om dette kunne være viktig i forbindelse med senere behandling av pasienten og eventuelt ved tilsynssak eller erstatningssak. Uenighet mellom helsepersonell skal derfor stå i journalen. Den journalansvarlige kan derfor ikke beslutte at slike opplysninger ikke skal stå i journalen 7).

I helseinstitusjoner er det den journalansvarlige som skal ta stilling til krav om retting og sletting i journalen 8). Inneholder journalen feilaktige eller mangelfulle opplysninger eller utilbørlige utsagn, kan pasienten eller den opplysningene gjelder be om at journalopplysningene rettes eller slettes 9). Pasienten har ikke krav på at retting og sletting skal skje. Dette må vurderes av journalansvarlig etter bestemmelsene i helsepersonelloven §§ 42-44. Den journalansvarlige kan også av eget tiltak rette eller slette opplysninger i pasientens journal forutsatt at vilkårene er tilstede.

Der det er praktisk mulig, skal avgjørelser om retting og sletting tas i samråd med helsepersonellet som har gjort nedtegnelsen i journalen.

Om innsyn i og utlevering av journal

Journalansvaret innebærer også å ta stilling til spørsmål om innsyn i og utlevering av journal, samt å sørge for at journalen blir avsluttet på en forsvarlig måte 10).

Psykologen kan ha flere roller

Det vil ofte være hensiktsmessig at flere funksjoner eller roller som helselovene gir anvisning på, ivaretas av samme person. Slik at den journalansvarlige er den samme som innehar en eller flere av de andre funksjonene. Personvernhensyn vil også tale for at man ikke sprer funksjonene på for mange personer 11).

Litteratur

1) Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) av 2.7.1999 nr. 64 § 39 andre ledd
2) Helsepersonelloven § 39
3) Helsepersonelloven § 3
4) Forskrift om pasientjournal § 6, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000 nr. 1385 med hjemmel i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. § 40 tredje ledd
5) Helsepersonelloven § 39 andre ledd og forskrift om pasientjournal § 6 
6) Forskrift om pasientjournal § 13 første ledd 
7) Forskrift om pasientjournal § 6
8) Helsepersonelloven §§ 42-44 og § 13 i Forskrift om pasientjournal

9) Lov om pasientrettigheter(pasientrettighetsloven) av 2.7.1999 nr. 63 § 5-2
10) Se Rundskriv I-20/2001side 66 og merknader til forskrift om pasientjournal § 6 
11) Helsepersonelloven § 21