Formålet med et systemtilsyn er å undersøke om psykologen driver sin praksis i tråd med kravene i lov og forskrift. Helsetilsynet nevner i brevet faglig forsvarlighet i utredning og behandling, dokumentasjon/dokumentasjonssystemet, samhandling med fastleger/DPS, faglig oppdatering mv. Dette kalles internkontroll. Det er sentralt at psykologen både har et system for internkontroll og at han/hun er godt kjent med innholdet i systemet. Det må forventes tilsvarende systemkontroller også i andre deler av landet.

Alle virksomheter som yter helsetjenester i Norge har siden 1994 vært pålagt å drive systematisk internkontroll. Dette kravet er også en del av rammeavtalen avtalespesialistene har med det regionale helseforetaket, jf. avtalens § 6.2: ”Psykologen skal ha et internkontrollsystem, jf forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten. RHF har krav på innsyn”. Målet med internkontroll er å sikre god pasientbehandling. Innholdet i behandlingen vil imidlertid ikke fullt ut kunne bli sikret av et internkontrollsystem.

Hva skal du gjøre:

1. Lage et skriftlig internkontrollsystem. Bruk gjerne vedlagte sjekkliste når du lager dette. Husk å gjøre hvert element så kort og presist som mulig.
2. Jevnlig gå gjennom hele eller deler av sjekklisten (se vedlegg) for internkontrollsystemet ditt. Hvor ofte du skal sjekke de ulike punktene må du selv avgjøre, avhengig av risikovurderingen til de enkelte punktene. Sjeldnere enn en gang i året er neppe forsvarlig.

Krav til internkontrollsystem i lov og forskrift

Internkontroll er et sentralt satsingsområde for helsemyndighetene. Formålet er å bidra til at lovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til internkontroll fremgår av Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3 første ledd sier ”Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.” 

I 2002 kom Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten . Forskriftens § 4 beskriver nærmere innholdet i et internkontrollsystem. Klikk på lenke

Hvor omfattende skal et system for internkontroll være?

Det er psykologens plikter etter regelverket som danner grunnlag for hvordan et internkontrollsystem skal se ut. System for internkontroll skal sikre faglig forsvarlige psykologtjenester og at aktivitetene i virksomheten er i samsvar med lovbestemte krav. Det dreier seg altså om å ha tilfredsstillende orden i egen virksomhet. Systemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og dokumenteres i den form og omfang som er nødvendig på bakgrunn av dette. Systemet skal skriftliggjøres, men omfanget må tilpasses den enkelte virksomhet.

Psykologen må kunne vise til at han/hun har kunnskap om de krav som stilles til virksomheten, at man har tenkt gjennom kravene og laget systemer for å sikre at virksomheten drives i samsvar med kravene. Dette bør kunne dokumenteres skriftlig. Dersom man har ansatte, er det viktig at også de ansatte er kjent med – og har tilgang til – de relevante rutinene i et internkontrollsystem.

Hva bør et internkontrollsystem for psykologer inneholde?

Et internkontrollsystem skal være en del av et kvalitetsarbeid som har som hovedmål å bedre kvaliteten på tjenesten eller virksomheten. Internkontroll handler altså ikke utelukkende om å tilfredsstille ytre krav. Alle driver kvalitetsarbeid i en eller annen form. Systematisk kvalitetsarbeid gir imidlertid et helhetlig blikk på virksomheten som ellers kan være vanskelig å få overblikk over i en travel hverdag.

Med utgangspunkt i § 4 i forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten bør et internkontrollsystem for en psykologpraksis inneholde:

1. Beskrivelse av virksomhetens oppgaver, mål og organisering

   - Beskrivelsen bør inneholde en kort oversikt over organiseringen av virksomheten og virksomhetsmål knyttet til virksomhetens hovedoppgaver og lovbestemte krav. Det kan også gis en kort beskrivelse av driftsrutiner og kontaktflate for virksomheten.

2. Tilgang til de myndighetskrav som gjelder for virksomheten
   - Psykologen må ha tilgang til oppdaterte lover og forskrifter, f eks på www.lovdata.no eller for en mer samlet fremstilling av regelverket på helseområdet på www.helsetilsynet.no

   - Psykologen må i tillegg ha tilgang til myndighetskrav som retter seg mot virksomheten, og som fremgår av annet enn lov og forskrift, f eks behandlingsveiledere, prioriteringsveiledere, rammeavtale ol.

   - Det er ikke tilstrekkelig å ha tilgang til myndighetskravene. Det må også kunne dokumenteres at man har rutiner for å holde seg oppdatert på dette. (Psykologforeningen har utarbeidet en rekke juridiske artikler som drøfter sentrale problemstillinger knyttet til regelverket. Artiklene finnes på foreningens hjemmesider under vignetten Juridiske artikler )

3. Systematisk innhenting av pasientvurderinger av terapi
   - Bare aktuelt for de praksiser som driver med terapi

4. Oversikt over områder med fare for svikt og rutiner for å forebygge dette

   - Psykologen bør kunne dokumentere bevissthet i forhold til dette ved en eventuell internrevisjon eller systemtilsyn, helst ved en skriftlig nedtegning av oversikt og rutiner.

   - Områder med fare for svikt kan f eks være:

   i. Samhandling med fastleger og DPS, herunder også rutiner for ventelisteregistrering og viderehenvisning

   ii. Faglig forsvarlighet i utredning og behandling, herunder vurdering av rett til prioritert helsehjelp, taushetsplikt, rollesammenblanding osv.

   iii. Dokumentasjon/dokumentasjonssystemer. Rutiner for kvalitet og hyppighet av journalføring, pasienters rett til innsyn i journal, ventelisteregistrering osv.

   iv. Datasikkerhet og vern av personopplysninger - tilgang til systemer, sikre linjer osv. For de psykologene som benytter PsykBase eller annen elektronisk journalleverandør er datasikkerhet trolig i stor grad ivaretatt av systemleverandør. Likevel er det viktig å ha fokus på vern av personopplysninger også i andre sammenhenger, f eks ved bruk av internett, e-post, timebok, telefonsvarer, utskrift og kopiering, makulering av dokumenter osv.
   v. Faglig oppdatering – hvilke rutiner sikrer at psykologen til enhver tid er oppdatert faglig. Godkjenning som psykologspesialist gis av Norsk Psykologforening, og bare for 5 år av gangen. Psykologforeningen stiller krav om 96 timer etterutdanning hvert 5. år for spesialistene. Dersom en spesialist ikke gjennomfører nødvendige vedlikeholdskurs, vil godkjenning som spesialist bortfalle. Dette innebærer en nødvendig kvalitetssikring og vedlikehold av kompetanse.

   vi. Tilgjengelighet – telefonkontakt, sykemelding, håndtering av fravær fra både psykolog og pasient

   vii. Rapportering – statistikk, innsending av refusjonskrav mv

- Psykologforeningen anbefaler også en systematisk kvalitetsgjennomgang for kontinuerlig forbedring, se forslag til sjekkliste i vedlegg.

Vær klar over at Helsetilsynet vil være særlig oppmerksom på gode rutiner for håndtering av henvisninger/avvisning av henvisninger og journalhold (stikkord: diagnose, suicidvurdering, individuell plan, behandlingsplan. Se Psykologforeningens juridiske artikkel Pasientjournalen og psykologens journalføringsplikt.

Hva innebærer et systemtilsyn fra Helsetilsynet?

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fører helsetilsynet i fylkene tilsyn med alt helsevesen og helsepersonell i sine fylker. Formålet med tilsynet er å bidra til trygge helsetjenester. Et systemtilsyn innebærer at helsetilsynet gransker hvordan helsepersonell/virksomheter arbeider for å overholde lovkravene.

Det er Helsetilsynet i det enkelte fylke som avgjør hvilke psykologer det skal føres tilsyn med. Systemtilsyn blir gjennomført av et tilsynslag – oftest 3 personer – under ledelse av en revisjonsleder. Tilsynslaget vil oftest bestå av helsepersonell, jurist og en fagrevisor på det enkelte fagfelt, i dette tilfellet en psykologspesialist. Tilsynslaget besøker praksisen og intervjuer psykologen. Tilsynet blir varslet på forhånd. Det vil da bli opplyst om hvilke områder tilsynet skal omfatte. Psykologen kan bli bedt om å sende inn dokumentasjon på forhånd.

I etterkant av tilsynsbesøket vil psykologen få tilsendt en foreløpig skriftlig rapport fra tilsynet, og gis anledning til å kommentere faktiske opplysninger. Deretter vil det bli utarbeidet en endelig rapport fra tilsynet. Rapportene vil være offentlige.

Dersom tilsynet avdekker regelbrudd, blir dette påpekt som avvik fra det aktuelle regelverket. Helsetilsynet vil da be spesialisten om å redegjøre for hvordan han/hun vil påse at praksis bringes til samsvar med regelverket, og følge dette opp videre. Dette kalles lukking av avvik. Tilsynet kan også gi merknader, dvs at de påpeker forbedringsområder.

Vedlagt følger et forslag til sjekkliste for internkontroll. Sjekklisten er ment å være til hjelp ved opprettelsen av et system for internkontroll i den enkelte privatpraksis. Tilbakemeldinger til sjekklisten eller spørsmål rundt tilsyn og internkontrollsystem rettes til forhandlingsavdelingen@psykologforeningen.no . 

Vi regner med mange spørsmål om internkontroll, og er derfor avhengig av å få spørsmålene skriftlig til forhandlingsavdelingen. Helsetilsynet  kan også veilede i disse spørsmålene.